Positives Votum eines späteren Zweitmeinungsverfahrens

Therapieempfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sind für Vertragsärzte verbindlich. Bislang ist höchstrichterlich ungeklärt, ob Empfehlungen der Fachvereinigungen oder der KBV in gleicher Weise verbindlich sind wie die Therapiehinweise nach § 92 SGB V. Nach Ansicht des Landessozialgerichtes Schleswig-Holstein müssen sie allerdings zumindest im Rahmen der allgemeinen Bindung der Vertragsärzte an das Wirtschaftlichkeitsgebot Beachtung finden. Die Prüfgremien müssen bei der Einzelfallprüfung von Verordnungen kostenintensiver Arzneimittel (hier: Wirkstoffe Adlimumab, Etanercept bzw. Infliximab) ein positives Votum hinsichtlich einzelner Patienten im Rahmen eines nach der Prüfvereinbarung vorgesehenen, aber erst für spätere Zeiträume durchgeführten Zweitmeinungsverfahrens - zwar nicht zwingend bei dem Entscheidungsergebnis, aber jedenfalls im Prozess der Entscheidungsfindung - berücksichtigen. Nach erfolgreich geführter Nichtzulassungsbeschwerde wird das Bundessozialgericht (BSG) nunmehr Gelegenheit haben, hierzu Stellung nehmen zu können, ob der GBA alleine meinungsprägend ist oder ob und inwieweit Fachvereinigungen oder KBV auch Meinungsbilder sein können.

LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 20.02.2018, Az.: L4KA 10/15