Bedeutung der Dokumentation für Nachweis der Leistungserbringung

1. Der Dokumentation ärztlicher Leistungen kommt große Bedeutung zu. Sie dient vor allem dem Patienten im Rahmen von Strafverfahren oder im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses, aber auch dem Vertragsarzt im Rahmen der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zur Nachweisführung.

2. Erfolgt keine Dokumentation oder kann der Nachweis einer Dokumentation nicht geführt werden, gelten die Leistungen als nicht erbracht (vgl. LSG Bayern, Urteil vom 07.07.2004 - L 3 KA 510/02; SG Marburg, Urteil vom 13.09.2017 - S 12 KA 349/16).

3. Dokumentationen können ihre Funktion nur dann erfüllen, wenn sie gewisse Mindestanforderungen an Klarheit und Bestimmtheit erfüllen. Sie müssen aus sich heraus verständlich, nachvollziehbar und ohne Widersprüchlichkeiten sein (vgl. SG Stuttgart, Urteil vom 19.06.2002 - S 10 KA 2453/00 - juris).

4. Liegen derartige Widersprüchlichkeiten und Ungereimtheiten vor, zu denen der Kläger selbst beigetragen hat, ist es seine Aufgabe, diese zu entkräften. Hier genügt es nicht, lediglich pauschale Begründungen abzugeben.

5. Unterschiede zwischen den Anästhesiezeiten und den Schnitt-Naht-Zeiten sind nicht nachvollziehbar, da normalerweise die Anästhesiezeit mindestens der Schnitt- Naht-Zeit entsprechen muss, wenn sie nicht sogar länger ist, da die Anästhesie vor dem operativen Eingriff eingeleitet und erst nach dem operativen Eingriff ausgeleitet werden muss.

Der Urteilsfall des SG München wies folgende Ungereimtheiten auf:

• Es fehlte die ICD-Kodierung mit Begründung.

• Der klagende Arzt hatte sog. Parallelnarkosen samt Nebenleistungen vorgenommen (Nr. 05330, 31821, 31822, 31823, 31822, 05340). In den Quartalen IV/09 und II/11 gab es zeitliche Überschneidungen der Narkosen von mehr als 5 Minuten. Dies war nicht nachvollziehbar, da es sich hierbei um höchstpersönliche Leistungen handelte, bei denen auch keine Delegation möglich war

• Narkoseprotokolle lagen nicht vor. Damit sei der Nachweis der Leistungserbringung nicht gegeben.

• Ferner gab es Fälle, in denen die Schnitt-Naht-Zeiten wesentlich länger waren als die dokumentierten Anästhesiezeiten. Insofern waren Zweifel an der Richtigkeit der Narkoseprotokolle angebracht. Die Rückforderungsberechnung wurde anhand von Zeitprofilen vorgenommen.

Die Plausibilitätsprüfung und die ihr folgende Rückforderung bezogen sich auf Leistungen der Nr. 05330 samt Nebenleistungen (Nr. 05331 und 05350) in fünf Behandlungsfällen. Das SG wies somit die Klage des Arztes ab, der sich gegen einen 10%-igen Sicherheitsabschlag gewehrt hatte.